Antes de empezar: ¿a qué inmunoterapia me refiero?
Existen diferentes tipos de inmunoterapia contra el cáncer.
En esta guía, cuando utilizo la palabra inmunoterapia, me refiero principalmente a medicamentos conocidos como inhibidores de puntos de control inmunitario, entre ellos tratamientos dirigidos contra:
- PD-1
- PD-L1
- CTLA-4
Estos medicamentos se utilizan actualmente en distintos tipos de cáncer.
Otros tratamientos inmunológicos, como CAR-T, algunas terapias celulares, vacunas terapéuticas o determinados moduladores del sistema inmunitario, pueden producir efectos secundarios diferentes y requieren recomendaciones específicas.
Si no sabes qué tipo de inmunoterapia estás recibiendo, puedes preguntármelo durante la consulta.
¿Cómo funciona la inmunoterapia?
Nuestro sistema inmunológico tiene mecanismos que ayudan a regular su actividad.
Podemos imaginarlos como una combinación de:
aceleradores y frenos.
Algunos tumores utilizan esos “frenos” naturales para evitar que las células inmunológicas los ataquen con suficiente eficacia.
Los inhibidores de puntos de control bloquean determinadas señales inhibitorias y permiten que el sistema inmunológico reconozca o ataque mejor a las células tumorales.
Eso explica dos cosas importantes.
La primera:
la inmunoterapia no destruye directamente las células tumorales de la misma manera que muchos medicamentos de quimioterapia.
La segunda:
al modificar la regulación del sistema inmunológico, en algunas personas puede aparecer inflamación en tejidos que no queremos atacar.
A esos problemas los llamamos:
efectos adversos inmunomediados.
Cómo actúa el bloqueo de puntos de control
- 1Sistema inmunológico
- 2Señales reguladoras
- 3Puntos de control
- 4Bloqueo de la señal inhibitoria
- 5Mayor actividad inmunológica contra el tumor
Inmunoterapia no significa “tratamiento sin efectos secundarios”
Muchas personas llegan a la primera aplicación pensando que la inmunoterapia necesariamente será más sencilla que la quimioterapia.
No siempre podemos compararlas de esa manera.
Son tratamientos diferentes.
Una persona puede recibir inmunoterapia y tener pocos síntomas.
Otra puede presentar una toxicidad que necesite tratamiento.
Además, la intensidad de los efectos secundarios no nos dice directamente si la inmunoterapia está funcionando mejor o peor contra el cáncer.
No quiero que interpretes:
“no tengo síntomas”
como:
“el tratamiento no está funcionando”.
Ni que interpretes:
“tengo muchos efectos secundarios”
como:
“seguramente está funcionando”.
La respuesta del cáncer se evalúa con el seguimiento clínico y los estudios correspondientes, no por la cantidad de síntomas que aparecen.
¿Qué puedo esperar el día de la inmunoterapia?
La forma de administración depende del medicamento que estés recibiendo.
Muchos inhibidores de puntos de control se administran por vía intravenosa en una unidad de tratamiento ambulatorio.
Antes de cada aplicación podemos revisar:
- cómo te has sentido;
- qué síntomas nuevos aparecieron;
- medicamentos que estás tomando;
- resultados de laboratorio;
- y cualquier problema ocurrido desde la aplicación anterior.
La administración suele realizarse durante un periodo determinado y después puedes regresar a casa si no existe alguna situación que requiera observación adicional.
No todas las personas necesitan la misma frecuencia de aplicaciones.
Dependiendo del medicamento y del esquema, pueden administrarse con intervalos diferentes.
Es normal que te pregunte por síntomas que parecen no tener relación entre sí
Durante una consulta puedo preguntarte:
¿Has tenido diarrea?
¿Has empezado a toser?
¿Te falta el aire?
¿Tienes comezón?
¿Te apareció algún sarpullido?
¿Estás mucho más cansado?
¿Has tenido dolor de cabeza?
¿Has notado cambios en la visión?
¿Orinas diferente?
¿Has sentido debilidad muscular?
Estas preguntas pueden parecer desconectadas.
No lo están.
La inmunoterapia puede producir inflamación en diferentes órganos, por eso necesitamos observar el cuerpo de una manera más amplia.
La piel puede ser uno de los primeros lugares donde aparecen cambios
Algunos pacientes desarrollan:
- comezón;
- manchas;
- enrojecimiento;
- sarpullido;
- cambios en la pigmentación.
Muchos cambios cutáneos son leves.
Aun así, quiero saber si aparece algo nuevo.
Quiero que me avises especialmente si:
- el sarpullido se extiende rápidamente;
- aparecen ampollas;
- existe dolor importante en la piel;
- aparecen lesiones dentro de la boca;
- hay descamación extensa;
- o además tienes fiebre o te sientes claramente enfermo.
Las manifestaciones cutáneas se encuentran entre los efectos inmunomediados más frecuentes de los inhibidores de puntos de control.
Si aparece diarrea, no quiero que la normalices
Una evacuación diferente aislada puede deberse a muchas cosas.
Pero si empiezas a evacuar más veces de lo habitual, necesito saberlo.
La inflamación del intestino relacionada con inmunoterapia puede producir:
- diarrea;
- dolor abdominal;
- evacuaciones frecuentes;
- moco;
- sangre;
- fiebre en algunos casos.
Lo importante no es solamente decir:
“tengo diarrea”.
Quiero saber:
- cuántas veces estás evacuando comparado con lo habitual;
- cuándo empezó;
- si está aumentando;
- si hay dolor;
- si puedes tomar líquidos;
- si aparece sangre;
- y si además tienes fiebre.
No quiero que pases varios días tratándote por tu cuenta pensando que simplemente fue algo que comiste si el síntoma está aumentando.
Las toxicidades gastrointestinales inmunomediadas pueden incluir diarrea y colitis y necesitan valoración según su intensidad y evolución.
Tos o falta de aire nueva también quiero conocerlas
La tos puede aparecer por muchas razones.
Puede existir una infección, enfermedad pulmonar previa, el propio cáncer u otras causas.
Pero durante tratamiento con inmunoterapia también debemos considerar una inflamación pulmonar llamada neumonitis inmunomediada.
Quiero que me avises si aparece:
- tos nueva;
- tos que está aumentando;
- sensación nueva de falta de aire;
- dificultad para realizar actividades que antes tolerabas;
- dolor en el pecho al respirar;
- o una disminución inexplicable de tu capacidad para hacer esfuerzo.
No significa automáticamente que tengas neumonitis.
Significa que necesitamos entender qué está causando el síntoma.
La inflamación pulmonar es menos frecuente que algunos efectos cutáneos o gastrointestinales, pero puede ser importante y requiere reconocimiento oportuno.
El cansancio merece contexto
El cansancio es frecuente durante el tratamiento contra el cáncer.
Puede deberse a:
- el propio cáncer;
- anemia;
- alteraciones del sueño;
- dolor;
- alimentación;
- medicamentos;
- quimioterapia;
- radioterapia;
- o simplemente al desgaste físico y emocional del tratamiento.
Pero con inmunoterapia existe otra posibilidad.
El sistema inmunológico puede afectar órganos encargados de producir hormonas, como:
- la tiroides;
- la hipófisis;
- o las glándulas suprarrenales.
Por eso no quiero que me digas solamente:
“estoy cansado”.
Quiero entender:
¿es parecido al cansancio que ya tenías o claramente diferente?
Quiero saber si se acompaña de:
- debilidad marcada;
- mareo;
- dolor de cabeza;
- náusea;
- vómito;
- cambios importantes de peso;
- sensación excesiva de frío o calor;
- sed intensa;
- aumento importante de la cantidad de orina;
- confusión;
- o disminución importante de tu actividad habitual.
Algunas alteraciones endocrinas relacionadas con inmunoterapia pueden manifestarse inicialmente como síntomas poco específicos, incluido cansancio.
Algunos problemas pueden detectarse primero en los análisis
No todos los efectos inmunomediados producen síntomas desde el principio.
Por ejemplo, puede existir inflamación del:
- hígado;
- riñón;
- tiroides;
- u otros órganos
antes de que notes algo evidente.
Por eso durante la inmunoterapia podemos solicitar estudios de laboratorio de manera periódica.
Dependiendo de tu tratamiento y situación clínica pueden revisarse parámetros como:
- biometría hemática;
- función renal;
- función hepática;
- electrolitos;
- glucosa;
- función tiroidea.
No significa que esperemos encontrar una complicación.
Es parte de la vigilancia que nos permite identificar cambios que todavía no producen síntomas.
Los efectos secundarios no siempre aparecen inmediatamente
Esta es una diferencia importante con algunos tratamientos.
Una reacción inmunológica puede aparecer después de varias semanas o meses de tratamiento.
Y algunas toxicidades pueden aparecer incluso después de haber suspendido la inmunoterapia.
Por eso, si terminas el tratamiento y semanas después aparece un síntoma nuevo, sigue siendo importante mencionar que recibiste inmunoterapia.
Las guías clínicas señalan que los efectos inmunomediados suelen aparecer durante los primeros meses, pero el momento de presentación varía considerablemente y también pueden producirse eventos tardíos.
No todo síntoma durante la inmunoterapia es causado por la inmunoterapia
Esto es igual de importante.
Si desarrollas:
- diarrea;
- fiebre;
- tos;
- cansancio;
- dolor;
- alteraciones en laboratorio;
no podemos asumir automáticamente:
“es la inmunoterapia”.
Puede existir una infección.
Puede ser consecuencia del cáncer.
Puede relacionarse con otro medicamento.
Puede existir otra enfermedad completamente independiente.
Por eso el objetivo no es que tú diagnostiques una toxicidad inmunológica.
Tu trabajo es reconocer un cambio y comunicármelo.
El mío es valorar qué puede estar produciéndolo.
No quiero que suspendas el tratamiento por tu cuenta
Si tienes un síntoma, no decidas por tu cuenta:
“mejor ya no me pongo la siguiente inmunoterapia”.
La decisión depende de:
- qué síntoma tienes;
- su intensidad;
- qué órgano puede estar afectado;
- los estudios;
- tu evolución;
- el tipo de inmunoterapia;
- y el beneficio que estamos obteniendo del tratamiento.
En algunas situaciones podemos continuar vigilando.
En otras puede ser necesario retrasar temporalmente una aplicación.
Y en determinadas toxicidades importantes puede necesitarse otra estrategia.
Pero esa decisión debe hacerse con valoración médica.
Las guías de ASCO y ESMO recomiendan adaptar la continuidad del tratamiento a la gravedad y al tipo de toxicidad inmunomediada, no aplicar una regla única para todos los pacientes.
Tampoco quiero que empieces corticoides por tu cuenta
Los corticoides pueden formar parte del tratamiento de determinadas toxicidades inmunomediadas.
Pero:
no son un tratamiento preventivo que debas iniciar por tener cualquier síntoma.
Antes debemos valorar:
- si realmente existe una toxicidad inmunológica;
- qué órgano está afectado;
- qué tan importante es;
- y si hay otra causa que debamos descartar.
Tomarlos sin indicación puede ocultar síntomas, dificultar el diagnóstico o producir efectos secundarios propios.
Si necesitas tratamiento inmunosupresor, te indicaremos cuál, cuánto tiempo y cómo debe ajustarse.
Si tienes una enfermedad autoinmune, quiero saberlo desde antes
Antes de iniciar inmunoterapia es importante que conozca si tienes o has tenido enfermedades como:
- artritis inflamatoria;
- lupus;
- enfermedad inflamatoria intestinal;
- psoriasis importante;
- enfermedades neurológicas autoinmunes;
- enfermedad tiroidea autoinmune;
- u otros trastornos relacionados con el sistema inmunológico.
Tener una enfermedad autoinmune no significa automáticamente que nunca puedas recibir inmunoterapia.
Pero sí puede cambiar la evaluación del riesgo, el seguimiento y la decisión terapéutica.
También quiero saber si utilizas:
- corticoides;
- inmunosupresores;
- medicamentos biológicos;
- o tratamientos para enfermedades autoinmunes.
ESMO recomienda evaluar antecedentes autoinmunes y otros factores de riesgo antes de iniciar inhibidores de puntos de control.
Hay síntomas poco frecuentes que no quiero que ignores
Algunas complicaciones inmunomediadas son poco frecuentes, pero pueden afectar:
- corazón;
- músculos;
- sistema nervioso;
- ojos;
- riñones;
- sangre;
- u otros órganos.
No necesitas memorizar una lista enorme de enfermedades.
Quiero que recuerdes algo mucho más práctico:
un síntoma nuevo, intenso o claramente diferente merece ser comunicado.
Especialmente quiero saber si aparece:
- dolor nuevo en el pecho;
- palpitaciones importantes;
- falta de aire marcada;
- debilidad muscular nueva;
- dificultad para levantar brazos o caminar;
- visión doble o cambios repentinos de la visión;
- dificultad para tragar;
- dificultad para hablar;
- adormecimiento o debilidad que progresa rápidamente;
- confusión;
- desmayo.
Las toxicidades cardíacas, musculares y neurológicas son menos frecuentes, pero algunas pueden evolucionar rápidamente y requieren valoración temprana.
¿Cuándo quiero que me avises?
Durante inmunoterapia quiero saber si aparece un síntoma nuevo que:
- persiste;
- está aumentando;
- es claramente diferente de lo habitual;
- interfiere con tus actividades;
- o simplemente te preocupa porque no estaba antes.
En particular, avísame si aparece:
- diarrea nueva o aumento de evacuaciones;
- dolor abdominal;
- sangre en evacuaciones;
- tos nueva;
- dificultad para respirar;
- sarpullido;
- comezón importante;
- debilidad marcada;
- cansancio muy diferente al habitual;
- dolor de cabeza persistente o intenso;
- mareos importantes;
- cambios en la visión;
- náusea o vómito persistente;
- color amarillo en piel u ojos;
- orina muy oscura;
- disminución importante en la cantidad de orina;
- sed u orina excesivas;
- dolor muscular importante;
- debilidad muscular;
- dolor en el pecho;
- palpitaciones;
- o cualquier cambio neurológico nuevo.
No necesito que tú determines qué órgano está afectado.
Necesito que me cuentes qué está cambiando.
Hay situaciones en las que no quiero que esperes una respuesta por mensaje
Busca valoración médica urgente si presentas:
- dificultad importante para respirar;
- dolor intenso o persistente en el pecho;
- desmayo;
- confusión importante;
- convulsiones;
- debilidad súbita o progresiva que impide caminar o utilizar una extremidad;
- dificultad nueva importante para hablar o tragar;
- cambios súbitos importantes de la visión;
- diarrea muy abundante acompañada de debilidad, incapacidad para hidratarte o sangre importante;
- vómito persistente que impide tomar líquidos;
- reacción durante una infusión con dificultad para respirar, hinchazón de cara o garganta o pérdida del estado de alerta.
En estas situaciones, no conviene esperar a que un mensaje de WhatsApp sea respondido.
¿Y la fiebre?
Aquí quiero hacer una distinción importante.
Si recibes inmunoterapia sola, una fiebre puede tener diferentes causas y debe valorarse según el contexto.
Pero si tu tratamiento combina:
inmunoterapia + quimioterapia
siguen aplicando las indicaciones de seguridad de la quimioterapia.
Si estás recibiendo un tratamiento que puede disminuir tus defensas y tu temperatura es:
38 °C o más
contacta de inmediato a tu equipo de oncología, salvo que te hayan dado una instrucción individual diferente.
No asumas que la fiebre es simplemente una reacción de la inmunoterapia.
Una forma sencilla de pensarlo
Tengo un síntoma leve que ya tenía antes y no ha cambiado
No necesariamente está relacionado con la inmunoterapia.
Obsérvalo y coméntamelo durante tu seguimiento si persiste.
Apareció un síntoma nuevo desde que empecé el tratamiento
Quiero saberlo.
Aunque parezca pequeño, podemos decidir si solamente necesita vigilancia o valoración adicional.
El síntoma está aumentando o empieza a interferir con mis actividades
No quiero que esperes hasta la siguiente consulta.
Comunícate con tu equipo de oncología.
Tengo dificultad importante para respirar, dolor en el pecho, confusión, debilidad marcada u otro síntoma intenso
No esperes una respuesta por mensaje.
Busca atención médica urgente.
No necesitas vivir vigilando cada sensación de tu cuerpo
Después de escuchar que la inmunoterapia puede afectar distintos órganos, algunas personas empiezan a preocuparse por cualquier pequeña molestia.
Ese tampoco es el objetivo.
No quiero que pases el tratamiento pensando:
“¿será esto una complicación?”
cada vez que sientes algo diferente.
Quiero que conozcas patrones útiles:
- algo nuevo;
- algo que persiste;
- algo que progresa;
- algo que modifica lo que normalmente puedes hacer.
Eso es mucho más útil que memorizar una lista de toxicidades.
Lleva contigo el nombre de tu tratamiento
Si necesitas atención médica fuera de tu centro habitual, es importante que el personal que te atienda sepa que recibes o recibiste inmunoterapia.
Puedes guardar en tu teléfono o llevar anotado:
- nombre del medicamento;
- fecha de la última aplicación;
- diagnóstico;
- datos de contacto de tu equipo de oncología.
Esto puede ser especialmente útil si el síntoma aparece durante un viaje o fuera del horario habitual.
Recuerda
La inmunoterapia ha cambiado el tratamiento de muchos tipos de cáncer.
Y una de sus características es que sus efectos secundarios pueden ser diferentes a los que tradicionalmente asociamos con la quimioterapia.
No quiero que tengas miedo de cada síntoma.
Tampoco quiero que normalices un cambio nuevo durante varios días porque “seguramente es parte del tratamiento”.
La idea es más sencilla:
si aparece algo nuevo, persistente o progresivo, quiero saberlo.
Reconocer una posible toxicidad temprano nos permite evaluarla antes, entender qué está ocurriendo y decidir con mayor seguridad qué hacer.
Entender lo que está pasando también forma parte de cuidarte durante el tratamiento.
Dr. Omar Serrano Villamayor
Oncología Médica y Oncología Torácica